AUTOCERTIFICAZIONE D'IDENTITA'

(per atleti che non hanno compiuto il 15° anno di età)

 

 

 

 

 

Il sottoscritto   

Documento d'identità (tipo)       n°   

Rilasciato da

 

 

 

Consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 76 DPR 445/2000

 

DICHIARA

di essere genitore dell'atleta:

Cognome:

 

.

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FOTO

.

.

Nome: 

 

Luogo di nascita: 

 

Data di nascita:

 
     
      firma dell'atleta sopra la fotografia

 

e che la fotografia applicata sulla presente autocertificazione è autentica e corrisponde a mio figlio/a.

              Roma,                                                                                          

                                                                                                          Firma del genitore
                                                                                                                  (per esteso e leggibile) 
                                                                                                 _________________________________