Socio/tesserato/a: ___________________________________ Nato/a a: __________________________ Prov.: ____ il: __________

Indirizzo: ___________________________ CAP: ______ Città: ____________ Codice fiscale: ________________________________

> che NON HA AVUTO diagnosi accertata di infezione da Covid-19 e che, NEGLI ULTIMI 14 GIORNI

> che NON E' STATO in contatto con persone affette da Covid-19

> che NON E' STATO in contatto stretto con casi sospetti o ad alto rischio

> che NON E' STATO in contatto stretto con familiari di casi sospetti

> che NON HA AVUTO sintomi riferibili all'infezione da Covid-19 (tra i quali: temperatura corporea superiore a 37,5°C, tosse, stanchezza, difficoltà respiratoria, dolori muscolari, diarrea, alterazioni di gusto e olfatto)

> che NON MANIFESTA attualmente sintomi riferibili all'infezione da Covid-19 (tra i quali: temperatura corporea superiore a 37,5°C, tosse, stanchezza, difficoltà respiratoria, dolori muscolari, diarrea, alterazioni di gusto e olfatto) a comunicare prima di ogni ingresso nel sito sportivo eventuali variazioni di quanto sopra dichiarato, compreso l'insorgenza di sintomi riferibili all'infezione da Covid-19, tra i quali temperatura corporea superiore a 37,5°C, tosse, stanchezza, difficoltàrespiratoria, dolori muscolari, diarrea, alterazioni di gusto e olfatto).

ll/La sottoscritto/a attesta sotto la propria responsabilità che quanto sopra dichiarato corrisponde al vero consapevole delle conseguenze civili e penali di una falsa dichiarazione, anche in relazione al rischio di contagio all'interno della struttura sportiva ed alla pratica di attività sportive agonistiche (art.46 DPR 445/2000).

Il/La sottoscritto/a autorizza inoltre l'ASD "ASTROLABIO 2000" al trattamento dei dati particolari relativi allo stato di salute

contenuti in questo modulo ed alla sua conservazione ai sensi del Reg. EU 2016/679 e della normativa nazionale vigente.

la presenza di sintomi riferibili all'infezione da Covid-19, tra i quali temperatura corporea superiore a 37,5°C, tosse, stanchezza, difficoltà respiratoria, dolori muscolari, diarrea, alterazioni di gusto e olfatto sono incompatibili con partecipazione agli allenamenti e con la presenza nella struttura sportiva.

Roma: ________                   Firma dell'atleta (o del genitore se minorenne) _________________________

Dichiarazione resa dal genitore tutore legale del minore

Sig/Sig.ra ______________________________   Doc.Tipo __________________________  n° _____________________________

Data: ___ /10/20 Firma ______________________________ Data: ___ /10/20 Firma ______________________________

Data: ___ /11/20 Firma ______________________________ Data: ___ /11/20 Firma ______________________________

Data: ___ /12/20 Firma ______________________________ Data: ___ /12/20 Firma ______________________________

Data: ___ /01/21 Firma ______________________________ Data: ___ /01/21 Firma ______________________________

Data: ___ /02/21 Firma ______________________________ Data: ___ /02/21 Firma ______________________________

Data: ___ /03/21 Firma ______________________________ Data: ___ /03/21 Firma ______________________________

Data: ___ /04/21 Firma ______________________________ Data: ___ /04/21 Firma ______________________________

Data: ___ /05/21 Firma ______________________________ Data: ___ /05/21 Firma ______________________________

Data: ___ /06/21 Firma ______________________________ Data: ___ /06/21 Firma ______________________________